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關于《四會市困難群眾醫療救助實施細則》 (征求意見稿)再次公開征求意見的公告

發布日期:2018-07-30 11:05:00   來源:四會市民政局    【字體:  】      
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 為加強我市困難群眾醫療救助工作,解決困難群眾就醫問題,保障困難群眾的基本生活,根據《肇慶市實施<廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法>細則》(肇府規〔2017〕21號)等文件精神,結合我市實際,現我局起草修訂《四會市困難群眾醫療救助實施細則》(征求意見稿)。現再次公開征求社會各界意見。歡迎任何單位和個人于2018年8月30日前通過傳真、電子郵件等方式實名提出意見。
    受理單位:四會市民政局
    電話(傳真):0758-3329482
    電子郵箱:[email protected]
 
    附件:四會市困難群眾醫療救助實施細則(征求意見稿)
 
  四會市民政局
                        2018年7月30日
 
四會市困難群眾醫療救助實施細則
(第二次征求意見稿)
 
    第一條  為貫徹實施《廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法》(粵民發〔2016〕184號)及《肇慶市實施<廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法>細則》(肇府規〔2017〕21號),結合我市實際,制定本實施細則。
    第二條  本實施細則規定的醫療救助,是指與職工(城鄉居民)基本醫療保險、職工(城鄉居民)大病保險等醫療制度相銜接,對救助對象參加基本醫療保險給予資助;對救助對象在經醫療機構減免,再經職工(城鄉居民)基本醫療保險、職工(城鄉居民)大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷賠付及其他補助后的自付合規醫療費用,給予適當比例的救助。
    第三條  醫療救助實行各級人民政府分級負責制,四會市人民政府是我市醫療救助工作的責任主體,各鎮人民政府、街道辦事處是所轄區域內醫療救助工作的責任主體。
市民政局負責本市醫療救助的組織實施工作和醫療救助“一站式”結算信息系統建設,并做好民政醫療救助對象的認定及信息管理工作,協助市財政局、市衛生和計劃生育局進行醫療救助資金的復核、結算和撥付工作。
市財政局負責落實和檢查本級醫療救助資金的籌集和預算,做好醫療救助資金的復核、醫療救助資金撥付,并對下一年度醫療救助資金預算進行審核,對醫療救助資金的管理使用情況進行監督檢查。
市社會保險基金管理局根據上級開發的信息系統,負責配合市民政局開展醫療救助“一站式”即時結算信息與醫保信息的聯系對接工作,配合民政局做好醫療救助對象治療及其費用確認工作。做好救助對象參加基本醫療保險、大病保險等服務管理工作。市社會保險經辦機構及商業保險機構負責及時提供救助對象的基本醫療保險費用、大病保險醫療費用及各類商業保險報銷賠付相關證明材料。
    市衛生和計劃生育局統籌開展疾病應急救助的各項工作;負責對定點醫療服務機構進行指導、督促,規范和監督相關醫療機構的醫療服務行為,協調定點醫療服務機構做好醫療救助“一站式”結算平臺與醫療保險信息平臺的管理與銜接,指導各定點醫療服務機構掌握醫療救助保障政策,特殊救助對象減免住院押金和優先診療政策,做好醫療救助與平價醫療服務等惠民政策的銜接工作,為醫療救助對象就醫提供便捷的服務,負責“一站式”結算定點醫療機構對醫療救助對象實施合理治療的管理和監督工作,督促各定點醫療機構做好醫療救助對象實施“一站式”結算服務后資料“一戶一檔”的整理歸檔及保存管理工作。
    市扶貧開發領導小組辦公室負責統籌開展全市精準扶貧建檔立卡貧困對象(非城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、孤兒部分,以下類同)的醫療救助工作。市扶貧辦負責本市建檔立卡貧困對象的認定、復核和年度納入職工(城鄉居民)基本醫療保險等相關工作,并報市社會保險基金管理局納入參保范圍及報市財政局劃撥參保資金。每月向市民政局提供本市建檔立卡貧困對象(非特困供養人員和城鄉最低生活保障對象部分)最新增減變動情況(紙質版和電子版),用于城鄉困難群眾醫療救助“一站式”結算服務系統建檔立卡貧困對象信息更新。
    市審計局負責對醫療救助資金使用情況進行監督檢查和審計工作。
    市統計局負責公布并提供肇慶市居民消費價格指數、上年度全體居民人均可支配收入等統計數據。
    市公安(車輛管理)、國土(不動產登記)、稅務、金融管理部門(人行、銀監)等部門,及時提供醫療救助申請人汽車、房產、稅收、家庭財產和經濟收入等有關資料和信息,配合市民政局逐步建立信息資源共享機制。
    鎮人民政府、村(居)民委員會要主動發現并及時核實轄區居民罹患重病等特殊情況,幫助有困難的家庭或個人提出救助申請。各鎮人民政府、街道辦事處負責及時正確錄入和更新動態變化的城鄉特困供養人員、城鄉低保對象、孤兒 “一站式”結算系統的基礎信息。
    第四條  醫療救助對象享受的醫療服務,與我市職工(城鄉居民)基本醫療保險制度和職工(城鄉居民)大病保險制度相銜接,原則上由戶籍所在地的定點醫療服務機構提供。具體醫療服務形式、范圍和程序,參照職工(城鄉居民)基本醫療保險辦法和職工(城鄉居民)大病保險制度相關規定執行。
    第五條  醫療救助對象為本市戶籍的下列人員:
    (一)特困供養人員,是指無勞動能力、無生活來源又無法定贍養、撫養、扶養義務人或其法定贍養、撫養、扶養義務人無贍養、撫養、扶養能力的老年、殘疾或者未滿16周歲的城鄉居民;
    (二)城鄉最低生活保障對象;
    (三)孤兒;
    (四)精準扶貧建檔立卡貧困對象,是指在規定享受政策期間內的非民政對象的建檔立卡人員;
    (五)低收入救助對象,是指家庭人均收入在本市戶籍收入在最低生活保障標準1.5倍以下,且家庭財產總值低于我市規定上限的低收入家庭中60周歲以上的老年人、未滿16周歲的未成年人、重度(一、二級)的殘疾人和重病患者;
    (六)因病致貧家庭重病患者:是指當年在定點醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目,個人自付合規醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%,家庭資產總值低于戶籍所在地規定上限,且其贍養、撫(扶)養義務人贍養、撫(扶)養能力有限,導致家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者;
    (七)市人民政府確認的其他特殊困難人員。包括:含塵肺病在內職業病患者、患重病自付醫療費超1萬元四會駐軍、患重病無法就醫且無法聯系家人的四會以外戶籍人員和流浪乞討人員等等。
    第六條  除城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、孤兒外,低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員申請醫療救助的,其家庭財產需同時符合下列所有標準:
    (一)共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套;
    (二)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款),不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;
    (三)共同生活的家庭成員名下均無機動車輛、船舶(殘疾人代步車、摩托車除外);
    (四)共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值,不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;
    (五)共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權;
    (六)本條第(二)、(四)款所述項目相加總計不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準。
    第七條  城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、孤兒、低收入救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分,由政府醫療救助資金全額資助。
    第八條  城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、孤兒、低收入救助對象未參加城鄉居民基本醫療保險的,按照《關于允許部分特殊人群辦理城鄉居民基本醫療保險中途參保的復函》(粵人社函〔2015〕1031號)、《關于明確我市精準扶貧脫貧對象參加基本醫療保險有關事項的通知》(肇人社函〔2017〕395號)規定,中途參加城鄉居民基本醫療保險,由政府全額資助參保。
    第九條  門診救助標準:
    (一)城鄉特困供養人員、孤兒門診治療費用,經基本醫療保險普通門診、特定病種門診規定按比例統籌報銷后,自付合規醫療費用給予全額救助;
    (二)城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象一般門診治療費用,經基本醫療保險普通門診報銷后,個人自付合規醫療費用按80%的比例給予救助,每人全年累計不超過1000元;
    (三)患有《肇慶市基本醫療保險門診醫療費用統籌暫行辦法》(肇人社發〔2012〕573號)特定病種門診規定的病種的城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象特定病種門診治療費用,經基本醫療保險按比例統籌報銷后,個人自付合規醫療費用按80%的比例給予救助,每人全年累計不超過2000元;
    (四)患有《肇慶市基本醫療保險門診醫療費用統籌暫行辦法》(肇人社發〔2012〕573號)特定病種門診規定的病種的因病致貧家庭重病患者及其他特殊困難人員特定病種門診治療費用,經基本醫療保險按比例統籌報銷后,個人自付合規醫療費用超過3000元的,超出部分按80%的比例給予救助,每人全年累計不超過2000元。
    第十條  住院救助標準:
    (一)城鄉特困供養人員、孤兒(指無列入特困供養或低保的對象)住院醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷賠付及其他補助后,自付合規醫療費用予以全額救助;
    (二)城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象住院醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷賠付及其他補助后,個人自付合規醫療費用不超過大病保險起付線標準部分,按80%的比例給予救助,年救助最高限額為2萬元,自付合規醫療費用超過大病保險起付標準部分,按80%的比例給予救助,年救助最高限額為10萬元;
    (三)因病致貧家庭重病患者和經市人民政府確認的其他特殊困難人員住院醫療費用,經基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷賠付及其他補助后,個人自付合規醫療費用不超過大病保險起付標準部分,按80%的比例給予救助,年救助最高限額為1萬元,個人自付合規醫療費用超過大病保險起付標準部分,5萬元(含5萬元)以下的按40%比例給予救助,5萬元以上至10萬元(含10萬元)以下的按60%比例給予救助,10萬元以上的按80%的比例給予救助,年救助最高限額為8萬元。
    第十一條  醫療救助對象經住院醫療救助后,個人自付合規醫療費用超過住院救助年最高限額的5%的,超過部分按80%的比例給予二次救助,二次救助年最高限額為2萬元。
各類醫療救助最低比例,按上級有關文件規定進行調整。
    第十二條  對參加城鄉居民基本醫療保險的0—14周歲(含14周歲)兒童治療白血病和先天性心臟病的限定醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金支付70%,城鄉醫療救助基金救助20%。具體按《轉發省人力資源和社會保障廳 省民政廳關于開展提高城鄉兒童重大疾病保障水平工作的通知》(肇人社函〔2014〕110號)執行。
    第十三條  嚴重精神障礙患者救治的救助醫療費用,按肇慶市嚴重精神障礙患者救治有關規定執行。
    第十四條  醫療救助對象患特定傳染病,國家和省、市對相關醫療費用的負擔有明確規定的,按相關規定執行。
    第十五條  醫療救助結算方式包括即時結算和醫后結算兩種:
    (一)即時結算。城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、孤兒、精準扶貧建檔立卡貧困對象在戶籍所在地定點醫療機構進行門診或住院治療的,實行職工(城鄉居民)基本醫療保險、職工(城鄉居民)大病保險和醫療救助“一站式”同步、即時結算。
    (二)醫后結算。沒有在我市轄區醫療救助“一站式”定點醫療機構就醫的救助對象,或雖在我市定點醫療機構就醫,但由于結算系統故障等特殊原因造成無即時結算的醫療對象實行醫后結算,即先由個人支付醫療費用后,再提出醫療救助申請。
    第十六條  醫后結算按以下程序辦理:
    (一)城鄉特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象到戶籍所在地的鎮人民政府、街道辦事處領取、填寫《城鄉醫療救助申請審批表》,并按要求提交相關資料,鎮人民政府、街道辦事處在3個工作日內提出審核意見報市民政局,市民政局在5個工作日內作出審批決定,報市財政局劃撥救助金。
    1.城鄉特困供養人員、城鄉低保對象需提交以下材料:
    (1)申請書;
    (2)城鄉特困供養人員、城鄉低保對象身份證,戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件)以及特困人員救助供養證、廣東省城鄉居民最低生活保障證原件及復印件;
    (3)相關醫療機構出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、基本醫療保險、大病醫療保險報銷的醫療費證明材料、有效票據以及獲得社會指定醫療捐贈憑證等;
    (4)其他需提供的資料、證明。
    2.精準扶貧建檔立卡貧困對象需提交以下材料:
    (1)申請書;
    (2)申請人的身份證、戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
    (3)市扶貧辦出具的實時在冊建檔立卡貧困對象證明;
    (4)相關醫療機構出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、基本醫療保險、大病醫療保險報銷的醫療費證明材料、有效票據以及獲得社會指定醫療捐贈憑證等;
    (5)其他需提供的資料、證明。
    3.孤兒需提交以下材料
    (1)申請書;
    (2)申請人的身份證,戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
    (3)有效的兒童福利證原件及復印件;
    (4)相關醫療機構出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、基本醫療保險、大病醫療保險報銷的醫療費證明材料、有效票據以及獲得社會指定醫療捐贈憑證等;
    (5)其他需提供的資料、證明。
    (二)低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和市人民政府確認的其他特殊困難人員按以下程序辦理:
    1.申請。本人或其監護人向戶籍所在地的鎮人民政府、街道辦事處提出書面申請,填寫《城鄉醫療救助申請審批表》,并提交以下材料:
    (1)申請人身份證、戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
    (2)家庭收入資料。包括工資性收入、經營凈收入、財產凈收入、轉移凈收入及其他應當計入家庭收入的項目;
    (3)家庭財產資料。包括家庭擁有(含接受繼承、贈與)的全部貨幣財產和實物財產,銀行存款和有價證券、不動產、機動車輛及其他應當計入家庭財產的項目;
    (4)相關醫療機構出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險審批表及醫療費用的有效票據;
    (5)享受職工(城鄉居民)醫保政策性補償、補助、大病醫療保險報銷的醫療費證明材料,以及獲得社會指定醫療捐贈憑證;
    (6)其他需提供的資料、證明。如職業病患者證明、駐四會軍兵證明、外來人員戶籍證明和救助管理站證明等等。
     按本細則第六條規定須核對家庭經濟狀況的人員,申請時應提交家庭經濟狀況核對授權書。
    2.審核。鎮人民政府、街道辦事處自收到全部申請材料之日起10個工作日內,在村(居)民委員會協助下,組織經辦人員對申請人家庭的戶籍狀況、經濟收入、財產狀況進行核對和入戶調查核實,在3個工作日內提出審核意見。審核結果在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示,公示期為7日,公示期內無異議的,3個工作日內將相關材料報送市民政局審批。公示期內有異議的,鎮人民政府、街道辦事處應當組織民主評議并作出結論,經民主評議認為符合條件的,鎮人民政府、街道辦事處應當將申請等相關材料送市民政局審批;經民主評議認為不符合條件的,鎮人民政府、街道辦事處應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。
    3.審批。市民政局自收到鎮人民政府、街道辦事處審核意見和相關材料5個工作日內提出審批意見,符合條件的,核準其享受醫療救助的具體金額,將核準意見通知鎮人民政府、街道辦事處,并由鎮人民政府、街道辦事處進行公示,公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額,公示期為7日。公示期內無異議的,市民政局應在3個工作日內完成審批;公示期內有異議的,市民政局應當重新組織調查核實,在20個工作日內作出審批決定,對擬批準的申請重新公示,對不予批準的,在作出決定之日起3個工作日內,通過鎮人民政府、街道辦事處書面告知申請人并說明理由。 
    4.救助金發放。市財政局在接到市民政局的醫療救助資金撥付申請后,在3個工作日內將醫療救助金通過金融機構直接支付給救助對象的個人銀行賬戶。
    (三)市人民政府確認的其他特殊困難人員。
    1.申請。本人或其代理人向戶籍所在地(無法聯系家人的外地戶藉的向居住地)的鎮人民政府、街道辦事處提出書面申請;駐軍由所在單位代理向市民政局提出書面申請,救助站收留重病患者向民政局提出書面申請。填寫《城鄉醫療救助申請審批表》,并提交以下材料:
     (1)申請人身份證、戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);
     (2)相關醫療機構出具的疾病診斷證明、病歷、用藥或診療項目清單、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險審批表及醫療費用的有效票據;
    (3)其他需提供的資料、證明。如職業病患者證明、駐四會軍兵證明、外來人員戶籍證明和救助管理站證明等等。
     按本細則第六條規定須核對家庭經濟狀況的人員,申請時應提交家庭經濟狀況核對授權書。
    2.審核。鎮人民政府、街道辦事處、駐軍單位、救助站自收到全部申請材料之日起10個工作日內,組織經辦人員對申請人家庭的家庭情況調查核實,在3個工作日內提出審核意見。審核結果在單位公開欄公示,公示期為7日,公示期內無異議的,3個工作日內將相關材料報送市民政局審批。公示期內有異議的,鎮人民政府、街道辦事處和相關單位應當組織民主評議并作出結論,經民主評議認為符合條件的,鎮人民政府、街道辦事處和相關單位應當將申請等相關材料送市民政局審批;經民主評議認為不符合條件的,鎮人民政府、街道辦事處和相關單位應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。
    3.審批。市民政局自收到鎮人民政府、街道辦事處、駐軍單位、救助站審核意見和相關材料5個工作日內提出審批意見,符合條件的,核準其享受醫療救助的具體金額,將核準意見通知鎮人民政府、街道辦事處,并由鎮人民政府、街道辦事處進行公示,公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額,公示期為7日。公示期內無異議的,市民政局應在3個工作日內完成審批;公示期內有異議的,市民政局應當重新組織調查核實,在5個工作日內作出審批決定,對擬批準的申請重新公示,對不予批準的,在作出決定之日起3個工作日內,通過鎮人民政府、街道辦事處或相關單位書面告知申請人并說明理由。 
    4.救助金發放。市財政局在接到市民政局的醫療救助資金撥付申請后,在3個工作日內將醫療救助金通過金融機構直接支付給救助對象的個人銀行賬戶。
    第十七條  城鄉特困供養對象、城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困對象、低收入救助對象、孤兒不設醫療救助起付線;因病致貧家庭重病患者和市政府確認的其他特殊困難人員重特大疾病醫療救助起付線與城鄉居民大病保險相銜接。
    第十八條  對獲得醫療救助的對象名單,應當在鎮人民政府、街道辦事處、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。
    第十九條  下列情形產生的醫療費用不予救助: 
    (一)未按規定辦理相關手續,自行到非定點醫療機構就醫或購買藥品的費用(急診、搶救除外);
    (二)因自身違法行為導致的醫療費用;
    (三)非疾病產生的醫療費用;
    (四)因自殺、自殘等發生的醫療費用(精神障礙患者除外);
    (五)交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用;
    (六)超出醫療保險基本藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等規定范圍的醫療費用;
    (七)市人民政府規定的其他不予救助的情形。
    第二十條  市財政設立醫療救助專項資金,醫療救助資金的來源主要包括:
    (一)上級補助的醫療救助資金; 
    (二)市財政補充安排的醫療救助資金;   
    (三)按每年福利彩票公益金地方留成部分20%比例安排的醫療救助資金;
    (四)社會各界捐贈的用于醫療救助的資金;
    (五)醫療救助資金形成的利息收入;
    (六)其他資金。
    第二十一條  市財政局建立醫療救助資金專帳,用于資金的匯集、核撥、支付和發放等業務。市財政預算安排的基本醫療救助資金及其他來源的用于醫療救助的資金,應及時轉入市醫療救助資金專賬核算。
    第二十二條  醫療救助資金實行專賬管理、專項核算、專款專用,不得用于與救助無關的支出,不得用于醫療救助工作經費和人員經費;任何組織、機構、個人不得以任何形式平調、擠占、挪用、騙取救助資金,不得向救助對象收取任何管理費用。
    第二十三條  醫療救助資金當年結余可轉下年度繼續使用。資金累計結余一般應不超過當年籌集資金總額的15%。
    第二十四條  醫療救助申請人采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助金的,一經查實,由市民政局取消救助,由批準救助的審批機關或負責結算的定點醫療機構追回救助金,相關信息記入有關部門建立的誠信體系;情節嚴重的,依法追究法律責任;涉嫌犯罪的,依法移送司法機關處理。
    第二十五條  有下列行為之一的,由上級機關、主管部門或所在單位責令改正,給予黨紀或行政處分;構成犯罪的依法追究刑事責任。
    (一)騙取、挪用、克扣、截留醫療救助金的;
    (二)虛報冒領、故意編造虛假信息,騙取上級補助的;
    (三)對符合醫療救助政策條件的申請拒不予受理的。
    第二十六條  本細則自印發之日起施行,有效期為2年。《四會市城鄉特困居民醫療救助實施細則》(四府〔2014〕40號)同時廢止。
    第二十七條  本實施細則由四會市民政局負責解釋。
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